GWS | Conflict of Interest Disclosure Form

Este formulário tem por objetivo identificar conflitos de interesse reais, potenciais ou aparentes que possam comprometer a independência, a imparcialidade ou a reputação da GWS.

01Dados do Declarante

Nome completo:

Cargo ou função:

Área:

Projeto, cliente ou processo relacionado:

Data da declaração: ____ / ____ / ________

02Tipo de Declaração

Marque a opção aplicável:

Conflito real

Conflito potencial

Conflito aparente

Não identifico conflito no momento

03Perguntas de Verificação

Responda sim ou não. Em caso afirmativo, descreva os detalhes.

3.1 Relações relevantes

Existe relação familiar, societária ou econômica com cliente, parceiro, fornecedor, concorrente ou agente público relevante?

Sim

Não

Detalhes:

3.2 Benefício pessoal

Existe recebimento, promessa ou expectativa de benefício pessoal relacionado a decisão profissional, indicação, contratação ou negociação?

Sim

Não

Detalhes:

3.3 Atividade externa

Existe atividade externa, consultoria paralela, participação societária ou outra vinculação que possa interferir em sua independência?

Sim

Não

Detalhes:

3.4 Uso de informação ou oportunidade

Existe situação em que informação, relacionamento ou oportunidade da GWS possa beneficiar interesse pessoal ou de terceiro relacionado?

Sim

Não

Detalhes:

3.5 Outro ponto relevante

Existe qualquer outro fato que deva ser analisado sob a perspectiva de conflito de interesse?

Sim

Não

Detalhes:

3.6 Medidas imediatas adotadas

Houve abstenção de decisão, interrupção de tratativa, bloqueio de acesso ou outra medida preventiva desde a identificação do potencial conflito?

Sim

Não

Detalhes:

04Medidas de Mitigação Sugeridas

Descreva, se aplicável, a medida de mitigação recomendada pelo declarante:

05Declaração

Declaro que as informações acima são verdadeiras e completas, e comprometo-me a comunicar qualquer alteração relevante que possa gerar conflito de interesse real, potencial ou aparente em minha atuação junto à GWS.

Assinatura do declarante:

Data: ____ / ____ / ________

06Parecer de Governança Institucional

Analisado por:

Data de identificação do fato: ____ / ____ / ________

Status final:

Sem restrição

Com monitoramento

Com medida de mitigação obrigatória

Requer avaliação adicional

Observações:

Medida definida / responsável / prazo:

Data da análise: ____ / ____ / ________

Uso interno e institucional da GWS. Documento sujeito a revisão periódica.

This form is intended to identify actual, potential or perceived conflicts of interest that may compromise the independence, impartiality or reputation of GWS.

01Declarant Information

Full name:

Position or role:

Area:

Related project, client or process:

Disclosure date: ____ / ____ / ________

02Type of Disclosure

Select the applicable option:

Actual conflict

Potential conflict

Perceived conflict

I do not identify a conflict at this time

03Verification Questions

Answer yes or no. If yes, provide details.

3.1 Relevant relationships

Is there any family, ownership or economic relationship with a relevant client, partner, supplier, competitor or public official?

Yes

Details:

3.2 Personal benefit

Is there any personal benefit received, promised or expected in connection with a professional decision, referral, engagement or negotiation?

Yes

Details:

3.3 External activity

Is there any external activity, parallel consulting work, ownership interest or other relationship that may interfere with your independence?

Yes

Details:

3.4 Use of information or opportunity

Is there any situation in which GWS information, relationships or opportunities may benefit a personal interest or a related third party?

Yes

Details:

3.5 Other relevant matter

Is there any other fact that should be assessed from a conflict-of-interest perspective?

Yes

Details:

3.6 Immediate measures adopted

Has there been any abstention from decision-making, interruption of discussions, access block or other preventive measure since the potential conflict was identified?

Yes

Details:

04Suggested Mitigation Measures

Describe, if applicable, the mitigation measure suggested by the declarant:

05Declaration

I declare that the information above is true and complete, and I undertake to report any relevant change that may create an actual, potential or perceived conflict of interest in my activities with GWS.

Declarant signature:

Date: ____ / ____ / ________

06Institutional Governance Assessment

Reviewed by:

Date fact identified: ____ / ____ / ________

Final status:

No restriction

With monitoring

With mandatory mitigation measure

Additional assessment required

Comments:

Defined measure / owner / deadline:

Review date: ____ / ____ / ________

For internal and institutional GWS use. Document subject to periodic review.

Formulário de Declaração de Conflito de Interesse

01Dados do Declarante

02Tipo de Declaração

03Perguntas de Verificação

3.1 Relações relevantes

3.2 Benefício pessoal

3.3 Atividade externa

3.4 Uso de informação ou oportunidade

3.5 Outro ponto relevante

3.6 Medidas imediatas adotadas

04Medidas de Mitigação Sugeridas

05Declaração

06Parecer de Governança Institucional

01Declarant Information

02Type of Disclosure

03Verification Questions

3.1 Relevant relationships

3.2 Personal benefit

3.3 External activity

3.4 Use of information or opportunity

3.5 Other relevant matter

3.6 Immediate measures adopted

04Suggested Mitigation Measures

05Declaration

06Institutional Governance Assessment

Precisa entender como esta política se aplica ao seu caso?

Need to understand how this policy applies to your case?

Formulário de Declaração de Conflito de InteresseConflict of Interest Disclosure Form

01Dados do Declarante

02Tipo de Declaração

03Perguntas de Verificação

3.1 Relações relevantes

3.2 Benefício pessoal

3.3 Atividade externa

3.4 Uso de informação ou oportunidade

3.5 Outro ponto relevante

3.6 Medidas imediatas adotadas

04Medidas de Mitigação Sugeridas

05Declaração

06Parecer de Governança Institucional

01Declarant Information

02Type of Disclosure

03Verification Questions

3.1 Relevant relationships

3.2 Personal benefit

3.3 External activity

3.4 Use of information or opportunity

3.5 Other relevant matter

3.6 Immediate measures adopted

04Suggested Mitigation Measures

05Declaration

06Institutional Governance Assessment

Precisa entender como esta política se aplica ao seu caso?

Need to understand how this policy applies to your case?

Formulário de Declaração de Conflito de Interesse